このたびは、加入のお申し込みをありがとうございます。
お申し込みにはこちらのフォームをご利用ください。

お申し込み後、テレビ北信からお申し込み内容の確認と、工事についてご連絡をさしあげます。
既にご加入済みでデジタルプラン希望の方はコチラ。

サービスの選択	ケーブルテレビ(基本プラン) ケーブルテレビ(デジタルプラン)
お客様のお名前	漢　字　： (企業・団体の場合は代表者のお名前) ふりがな：
企業・団体名	(個人の場合は空欄)
お客様の年齢	歳 (企業・団体の場合は代表者の年齢/20歳未満の方は保護者の同意が必要)
メールアドレス
お電話番号	ご自宅または携帯： (例：0269-26-0202) その他の電話番号： (ご自宅または携帯につながらない場合の連絡先/職場など)
日中、お電話で 連絡がつく時間帯	午前9時～正午 正午～午後1時 午後1時～午後5時 いつでも可
ご住所	郵便番号： (例：383-0013) 都道府県： 長野県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県山梨県新潟県富山県石川県福井県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所：
建物の種類	一戸建て 一戸建て(新築中) 集合住宅(賃貸) 集合住宅(分譲) その他
備考